Couverture financière

Ce que vous devez savoir sur le paiement de votre dispositif

Que ce soit pour une prothèse, une orthèse, un fauteuil roulant ou un autre appareil d’aide au transport neuf ou plus évolué,
Ottobock peut vous guider pour les questions d’assurance ou le processus de remboursement.

Voyez ces 5 conseils pour obtenir le dispositif dont vous avez besoin.


1. Organisez-vous

Préparez un dossier. Tout payeur ou toute compagnie d’assurance voudra des renseignements documentés sur votre handicap, le traitement médical, vos revenus, vos frais de subsistance, vos personnes à charge, votre emploi et plus encore. Si tout est déjà organisé, vous éviterez les délais et serez certain que vos renseignements sont complets.

2. Travaillez en étroite collaboration avec votre équipe de professionnels de la santé

Que ce soit votre médecin, votre prothésiste, votre orthésiste ou votre thérapeute, votre équipe de professionnels de la santé est essentielle pour vous aider à obtenir le paiement de votre premier dispositif et de ceux à venir.

La plupart des sources de financement (compagnies d’assurance publiques ou privées, financement gouvernemental, etc.) exigeront des documents (un examen, les notes d’une visite, un examen physique) qui justifient la « nécessité médicale » du dispositif avant de le financer.

Pour les prothèses, la documentation doit démontrer votre niveau actuel de fonctionnement ou d’activité ainsi que votre niveau attendu ou potentiel, lorsque vous aurez le dispositif. Elle peut aussi décrire comment le dispositif vous aidera dans votre emploi ou améliorera votre indépendance.

[Si vous êtes amputé d’un membre inférieur, regardez pour apprendre comment votre niveau d’activité peut déterminer le dispositif que vous recevrez]

Pour les orthèses, la documentation doit décrire vos limitations fonctionnelles et donner un historique et un pronostic de la partie du corps affaiblie ou mal formée (blessée ou malade).

Pour les appareils d’aide au transport, les limitations de mobilité dans les activités de la vie quotidienne requérant une mobilité doivent être documentées. Certaines polices d’assurance peuvent également exiger une évaluation du domicile, une visite en personne avec votre médecin traitant et de la documentation sur les appareils d’aide au transport antérieurs.

Selon l’évaluation de votre équipe de professionnels de la santé, votre médecin vous donnera une prescription pour ce dont vous avez besoin. Gardez bien le nom de la marque, du modèle et du fabricant dans votre dossier.

3. Prenez le temps de comprendre votre régime d’assurance ou vos options de paiement

Demandez à votre assureur une copie de la Description sommaire du régime (parfois appelée Résumé des avantages). Étudiez-la attentivement. Vous devriez aussi vérifier votre franchise et le montant maximum à débourser, le montant couvert autorisé pour des aides fonctionnelles et s’il y a des plafonds annuels ou cumulatifs. Si vous ne comprenez pas certaines parties de cette déclaration, communiquez avec votre régime de santé et posez des questions. La Description sommaire du régime vous indique quels services seront payés par votre régime, ceux qui ne le seront pas et les montants que vous devrez débourser. Si vous n’êtes pas assuré, parlez-en à votre équipe de professionnels de la santé. D’autres sources de financement pourraient être disponibles. Si vous recevez un refus de votre assureur, n’abandonnez pas : faites appel.

Informez-vous à propos :

  • Des services que votre assureur paiera et de ceux qu’il ne paiera pas
  • Des montants que vous devrez payer
  • Des procédures d’aiguillage
  • Des paiements pour les services hors réseau
  • Des personnes à contacter si vous avez un litige à propos de la couverture
  • Des procédures de règlement des litiges sur la couverture
  • De l’existence d’un délai maximal pour faire appel à la décision d’un régime

4. Soyez persévérant et n’abandonnez pas

Si votre demande de paiement est refusée, faites appel.

Des devoirs pour vous

  • Si vous n’avez pas reçu de copie de la lettre de refus, demandez une copie écrite du motif du refus de la réclamation. Vous pouvez l’obtenir en communiquant avec le service à la clientèle de votre assureur. Étudiez la lettre et demandez : « Pourquoi exactement la réclamation a-t-elle été refusée? »
  • Si elle a été refusée en raison de documents manquants, demandez : « Qu’est-ce qui manquait? » Collaborez avec votre équipe de professionnels de la santé pour obtenir la documentation nécessaire.
  • Si votre soumission a été refusée parce que le dispositif « n’était pas médicalement nécessaire/était expérimental », demandez à l’assureur/payeur de définir ces termes. Avec votre équipe de de professionnels de la santé, rassemblez la documentation ou les études cliniques nécessaires pour vous opposer au refus.
  • Demandez à votre compagnie d’assurance une copie de sa politique de couverture médicale.
  • Demandez quels documents vous devrez leur transmettre pour recevoir une décision favorable.
  • Si le service à la clientèle de l’assureur ne peut vous répondre, demandez s’ils ont un service juridique qui pourrait vous aider.

La procédure d’appel

Souvent, votre médecin, votre praticien ou un autre professionnel de la santé sera la personne qui rédigera l’appel (ils auront parfois besoin de votre autorisation pour le faire), mais parfois vous seul (le bénéficiaire) aurez l’autorisation de faire appel. Si vous êtes la personne qui fait appel, voici ce que vous devrez faire :

  • Demander des copies de vos dossiers médicaux (à votre prothésiste, vos médecins, vos thérapeutes, l’établissement de réadaptation, l’hôpital, la maison de santé, etc.) pour appuyer votre cas.
  • Préparer une lettre de présentation.
    • Reformulez le motif pour lequel la réclamation a été refusée.
    • Citez leur politique et dites pourquoi vous êtes en désaccord (s’il y a lieu).
    • Joignez une liste à puces détaillant la documentation jointe.
    • Guidez-les vers l’argument prouvant pourquoi, selon vous, la réclamation devrait être payée.

  • Suivre les directives données dans votre relevé des prestations.
    • Vous devez soumettre chaque appel dans les délais indiqués.
    • En général, vous aurez droit à un ou deux appels auprès de la compagnie d’assurance, puis selon votre régime, un appel externe pourrait être possible.
    • Si vous ne recevez aucune directive, communiquez avec votre assureur dès que possible pour éviter de dépasser les délais.

Même si vous êtes la personne qui doit faire l’appel, votre équipe de professionnels de la santé demeure toujours une bonne ressource puisqu’elle a l’expérience de la procédure d’appel.

5. Restez informé de ce qui vous convient le mieux

Si vous êtes un handicapé récent…

Si vous devez moderniser votre ancien dispositif ou un dispositif désuet…

Si votre handicap ou votre niveau d’habileté a changé…

Si vous avez entendu parler d’une nouvelle technologie qui pourrait améliorer votre fonctionnement ou votre indépendance…

… discutez-en avec votre équipe de professionnels de la santé (thérapeutes, médecins, praticiens) pour comprendre les caractéristiques dont vous avez besoin dans une aide fonctionnelle. Demeurez en contact avec eux même après avoir reçu votre premier dispositif. Votre équipe vous aidera à profiter au mieux de votre aide fonctionnelle à mesure que vous acquerrez plus d’expérience. Vous aurez parfois l’impression que le dispositif « ne fonctionne pas », mais il pourrait s’agir d’un simple ajustement.

Vous devriez également communiquer avec votre équipe si vous avez besoin de modifications ou pour vérifier si une nouvelle technologie vous conviendrait.